Em relação às paralisias laríngeas, os principais parâmetros da avaliação vocal que devem ser analisados são:
1. TIPOS DE VOZ
Voz soprosa: decorrente de fenda glótica; ouve-se um fluxo aéreo não sonorizado, geralmente com fraca intensidade.
Voz rouca: decorrente da flacidez da mucosa e da musculatura glótica. É uma qualidade vocal do tipo ruidosa.
Voz bitonal: origina-se do desnível e da assimetria de vibração das pregas vocais, ouvem-se dois sons, com altura, intensidade e qualidade vocal diversas.
Voz áspera: indica enrijecimento do tecido, geralmente apresenta pitch agudizado que tem baixa aceitação social.
Voz tensa: pitch agudo que se assemelha a um som estrangulado.
Voz astênica: muitas vezes confundida com voz soprosa. É uma voz de fraca intensidade, sem energia.
Há ainda a possibilidade da fonação em falsete. O falsete paralítico é uma compensação atípica nas paralisias unilaterais, proporcionando qualidade vocal em registro elevado e falsete, com leve soprosidade com sinais e sintomas de fadiga vocal, podendo haver aproximação das pregas vestibulares à fonação do lado oposto ao da paralisia.
2. RESSONÂNCIA: o sistema de ressonância é composto por diversas estruturas e cavidades do aparelho fonador: pulmões, laringe, faringe, cavidade bucal, cavidade nasal e seios paranasais. É a utilização harmoniosa dessas estruturas que possibilita uma ressonância adequada.As vogais mais indicadas para avaliação da ressonância são as vogais /i/ e /u/, por serem as vogais mais orais da língua portuguesa. A avaliação da ressonância valoriza dois focos principais: o foco horizontal e o foco vertical.No foco horizontal, observam-se os seguintes tipos de ressonância: equilibrada (a energia está dispersa desde os lábios até a parede da orofaringe); posterior (foco de energia na região posterior da orofaringe); anterior (o foco de energia se concentra próximo dos lábios). No foco vertical, observam-se as ressonâncias do tipo: equilibrada (não a predomínio na concentração da energia sonora); baixa ou laringofaríngica (energia tensa e abafada, sensação de som preso na garganta); alta ou hipernasal (escape de ar nasal).
3. TEMPO MÁXIMO FONATÓRIO (TMF): medida que possibilita verificar o controle da expiração do ar e a eficiência do fechamento glótico. Pode ser utilizado tanto para complementação diagnóstica como para acompanhamento e evolução terapêutica.
Nos casos de paralisia laríngea, geralmente, observam-se tempos máximos fonatórios reduzidos decorrente da deficiência da coaptação glótica e conseqüente escape do fluxo aéreo.
Para a avaliação do TMF, solicita-se ao paciente que inspire profundamente e expire todo o ar pulmonar sustentando as vogais /a/, /i/ e /u/, os fonemas fricativos: /s/ (fonema surdo) e /z/ (fonema sonoro), além da contagem dos números. É importante que o paciente seja orientado a realizar as emissões sem esforço, sem utilizar ar de reserva. O tempo das emissões é obtido por meio da utilização de um cronômetro. O tempo estimado para as vogais nos homens é de 20 segundos e para mulheres de 14 segundos. Para relação s/z estima-se um valor médio de 15 a 25 segundos. Nos pacientes com paralisia laríngea espera-se valores de tempo máximo fonatórios reduzidos e relação s/z com predominância do tempo maior de /s/ do que /z/. Na contagem de números é possível se observar a habilidade do paciente em controlar a função respiratória e a adução glótica durante a fala encadeada.
4. ATAQUE VOCAL: é a maneira como o som se inicia, de como funciona a glote no inicio da emissão. Pode ser classificado de três formas: isocrônico (não há tensão no início da fonação); brusco (há tensão no início da fonação) e aspirado (coaptação insuficiente das pregas vocais).
5. FREQUENCIA VOCAL – PITCH: é a sensação psicofísica da freqüência fundamental (pitch grave e pitch agudo), é classificado como adequado, baixo ou alto. Já a extensão vocal é classificada como adequada, restrita ou trabalhada. Quanto mais elevada a freqüência fundamental, mais agudo será o som.
6. INTENSIDADE VOCAL – LOUDNESS: é a sensação psicofísica da intensidade, ou seja, se a voz é fraca ou forte; está diretamente relacionada com a pressão de ar subglótica e a resistência glótica. A extensão do loudness é classificado como adequado, reduzido ou aumentado.É essa riqueza de modulações que confere a voz humana todo o seu potencial de expressão, para as mais diversificadas situações, que nos permite distinguir uma voz feliz, de uma voz triste, tensa, entre outras.
6. PADRÃO ARTICULATÓRIO: a articulação compreende um processo de ajustes motores dos órgãos fonoarticulatórios. Pode ser classificada como articulação adequada, imprecisa, exagerada ou travada. Uma das formas de se avaliar esse aspecto é por meio da conversa espontânea ou da conversa dirigida.
7. RITMO / VELOCIDADE DE FALA: são aspectos ligados á articulação. As alterações de ritmo e velocidade de fala são mais presenciadas em pacientes com alterações neurológicas. O ritmo diz muito da habilidade do individuo em organizar seus pensamentos em palavras. Já a velocidade da fala refere-se ao número de palavras emitidas por minuto de tempo corrido. Classifica-se o ritmo e a velocidade em adequados, aumentados ou lentificados.
8. RESISTÊNCIA VOCAL: é a habilidade do individuo utilizar a dinâmica vocal na fala encadeada intensamente por um determinado período, sem apresentar sinais de fadiga. Durante a avaliação desse aspecto é importante se observar a qualidade vocal, a dinâmica respiratória, a articulação, a velocidade, a freqüência, a intensidade e a ressonância. Solicita-se ao paciente a contagem de 100 a 1.
9.DINÂMICA RESPIRATÓRIA: podemos dizer que o ar é o combustível para a voz. O ciclo respiratório é dividido em duas fases: inspiração e expiração. Para a fonação normal é essencial que as forças aerodinâmicas estejam equilibradas com as forças mioelásticas da laringe (BEHLAU M e PONTES P. Avaliação e tratamento das disfonias, 1995). Considera-se quanto ao modo (nasal ou oral) e ao tipo (superior: respiração alta no tórax; média: não há movimentações abruptas superiores e/ou inferiores; inferior: durante a inspiração há ausência de movimentos na região superior; costodiafragmático-abdominal: utilização correta da caixa torácica). A avaliação da coordenação pneumofonoarticulatória, como o próprio nome diz refere-se á observação da coordenação das funções de respiração, fonação e articulação, podendo estar adequada ou inadequada. Nos casos de paralisia laríngea não é incomum, se constatar o paciente com coordenação inadequada, devido ao gap glótico existente, que acarreta perda do ar transglótico.
9. AVALIAÇÃO DOS ÓRGAOS FONOARTICULATÓRIOS: é de extrema valia a avaliação de todos os órgãos envolvidos no processo de fonação (lábios, língua, bochechas, dentes, palato, véu palatino, mandíbula, ATM e faringe), visto que a voz não é somente produto da laringe, mas sim de toda sincronia entre esses órgãos.Com relação à laringe, convém observar posicionamento, qualidade da excursão vertical laríngea durante as funções de voz e deglutição, se há mudanças vocais à manipulação e presença de crepitação. Em pacientes mais graves que utilizam cânula de traqueostomia observamos restrição da elevação laríngea que interfere diretamente nas funções citadas anteriormente.
10. POSTURA CORPORAL: Também é importante a avaliação da postura corporal do individuo. Muitas vezes, o paciente pode tentar controlar alguns dados, mas se fomos bons observadores poderemos detectar controvérsias entre o que o paciente fala e o que o seu corpo demonstra. Como o paciente se refere a sua voz e como ela é na realidade.
Para avaliação da função de deglutição é aconselhável se avaliar diferentes consistências (liquida, pastosa e sólida) e quantidades (3, 5, 10ml e deglutição contínua) e se há presença de estases, sinais clínicos de penetração e/ou aspiração. Frequentemente, durante essa avaliação, verificamos os valores de saturação de oxigênio e de freqüência cardíaca.
Após a coleta de todos esses parâmetros se faz necessária a aplicabilidade de provas terapêuticas as quais irão nortear o processo de reabilitação, bem como as condutas a serem seguidas.
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