Pacientes com disfagia podem estar com grande risco de desnutrição e desidratação por não serem capazes de ingerir, suficientemente, alimentos sólidos e líquidos, os quais são importantes para que possam atingir as suas necessidades nutricionais diárias. Um paciente com disfagia ainda pode ser incapaz de ingerir alimentos devido ao risco de aspiração pulmonar. Nesses casos, pode ser indicada a alimentação complementar ou exclusiva através de sondas.
A alimentação via sonda pode ocorrer de duas maneiras: através das sondas nasogastricas ou nasoenterais, ou através das ostomias (gastrostomias ou enterostomias). A sonda nasogastrica (SNG), como o próprio nome já diz, é um tubo introduzido através do nariz até o estômago. É importante que essas sondas sejam confeccionadas de material flexível, como o poliuretano ou o silicone, que são mais adequados por apresentarem menos incidência de reação tecidual e complicações traumáticas erosivas da mucosa esofagiana. As SNG podem ser indicadas como via de alimentação por curto período de tempo (até quatro semanas). Essas sondas podem, também, ser utilizadas para descompressão do estomago. Isso, quando o paciente apresenta estase gástrica. Entretanto, a alimentação via SNF, para pacientes disfágicos, é um assunto controverso devido à potencialização do risco de ocorrência de broncoaspiração, injúria da mucosa esofagiana, disfunção do esfíncter esofagiano, diminuição da elevação da laringe, salivação excessiva e redução do reflexo de náusea. Quando a sonda é confeccionada com material pouco flexível, como o polivinil, são maiores os riscos de complicações. A sonda posicionada em estômago só deve ser indicada para paciente alerta e com baixo risco de aspiração pulmonar. Ou seja, pacientes acamados, sonolentos, com redução da motilidade gástrica, com ausência do reflexo de vomito e com alto risco de aspiração laringotraqueal não devem ser alimentados com a sonda em posição gástrica.
Portanto, um grande risco de alimentação via sonda é a pneumonia aspirativa. Em primeira instância, a presença da SNG pode promover o refluxo gastroesofágico pela interferência na capacidade de fechamentos dos esfíncteres esofagianos superior e inferior. Embora as sondas confeccionadas com material especializado, e mais flexível, não pareçam trazer grandes problemas. Também pode ocorrer alteração na colonização bacteriana da orofaringe devido ao fluxo salivar reduzido, que é comum em pacientes não alimentados via oral. Adicionalmente, a higiene oral pode ser negligenciada em pacientes com a alimentação via sonda e, justamente com o fluxo salivar reduzido, pode facilmente alterar a colonização da orofaringe. Também, quando a alimentação oral não é realizada, patógenos dentais podem se desenvolver. Um estudo mostrou que pacientes “dependentes para a higiene oral” e o “número de cáries dentárias” foram preditivos de pneumonia. Outro fato é que as bactérias do estômago podem migrar na direção da sonda até a faringe e transcolonizar a orofaringe. Finalmente, a fórmula da dieta neutraliza o ácido gástrico, principalmente se a alimentação é contínua, e pode levar à colonização gástrica.
Para pacientes disfágicos, a melhor indicação de posicionamento de sonda é pós-pilórico, ou seja, as sondas nasoenterais (SNE). Porém, o risco de broncoaspiração exige a confirmação radiológica antes da iniciação da alimentação. Esse posicionamento pode reduzir o risco de broncoaspiração, mas não o desenvolvimento das demais complicações anteriormente citadas.
Para aqueles pacientes que apresentam expectativa de nutrição via sonda, por longo período, são indicadas a gastostomia e a jejunostomia (cirúrgicas ou endoscópicas). Essas, entretanto, também não parecem prevenir a aspiração. Mesmo a jejunostomia não previne o risco de aspiração de saliva. Além disso, as ostomias são passiveis de outras complicações, como: peritonite, abscessos abdominais, ruptura ou deslocamento da sonda e necrose da parede abdominal, entre outras. Dessa forma, o assunto mantém-se controverso.
Quanto ao modo e administração da nutrição via sonda, ainda não existem respostas claras. De maneira preferencial, a cabeça da cama deve estar elevada em 30 graus, durante todo o tempo, e a dieta deve ser administrada lentamente, durante 24 horas, com aumento gradual da taxa de infusão, mesmo que esse procedimento não esteja totalmente comprovado na literatura. O resíduo gástrico deve ser verificado várias vezes ao dia. A presença de material aspirado reflete o posicionamento gástrico da sonda. A alimentação deve ser suspensa até que o posicionamento intestinal seja alcançado.
A dieta via sonda pode ser administrada de maneira contínua (ex: 24 horas por dia), intermitente (ex: de 3 em 3 horas) ou cíclica (ex: continuamente durante 12 horas ao dia). Para pacientes disfágicos, o primeiro e mais seguro modo de administração da dieta é a contínua, de 18 a 24 horas, tanto com sondas nasogástricas, nasoenterais ou ostomias. Quando em infusão contínua, o resíduo gástrico deve ser menor que 20 a 30% da taxa de infusão administrada por hora. Em caso de administração intermitente, o resíduo gástrico máximo deve ser em torno de 100 mL antes da próxima infusão. A alimentação deve ser suspensa, de 30 a 60 minutos, antes dos procedimentos que requeiram a posição recumbente (deitada).
A transição da alimentação via sonda para a oral é uma parte crítica no manejo da disfagia. Uma vez que a alimentação oral seja iniciada, o registro da ingestão de nutrientes deve ser diário e cuidadoso. Nesses casos, a nutrição via sonda pode ser administrada de maneira cíclica, somente durante a noite, para encorajar as refeições diurnas via oral. O paciente deve ser mantido em alimentação via sonda até que alcance, aproximadamente, 75% de suas necessidades nutricionais através da via oral.
NUTRIÇÃO PARENTAL
No caso de situação temporária de disfagia e grande risco de aspiração, ou quando o trato digestório não se encontra íntegro, o paciente não deve receber nenhuma alimentação por via oral ou sonda. Nesses casos, é indicada a nutrição parental total. Essa modalidade de terapia nutricional especializada pode ser uma alternativa para reposição nutricional completa e, teoricamente, elimina o risco de aspiração de pacientes disfágicos. Ela pode prevenir ou reverter quadros de desnutrição grave até que outra via de alimentação seja estabelecida. Entretanto, é uma terapia relativamente complexa, que exige cuidados especializados e, embora possível, é difícil de ser mantida por longo prazo e em domicilio. A nutrição parental total é tipicamente utilizada em pacientes disfágicos hospitalizados, com alto grau de desnutrição e que apresentam aspiração. Ou seja, a nutrição parental é, geralmente, uma opção para curto-prazo.
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